Битуах сиуди для членов больничной кассы Леумит

Текущий страховщик коллективного полиса битуах сиуди для членов Леумит — Менора Мивтахим (Menora Mivtachim). В разные периоды у касс были разные страховые партнёры, поэтому по конкретному случаю стоит уточнить, какая компания отвечала за полис на нужную дату.

Что важно для застрахованного:

При определении компании, в которую подавать заявку, нужно установить, кто был страховщиком на дату возникновения вашего страхового случая. Если состояние возникло в период предыдущего страховщика — обязательство остаётся за ним, не за текущим.

Распространённый сценарий:

• Состояние возникло в 2022 при предыдущем страховщике
• Заявка подаётся в 2025
• Требуется подавать в страховщика 2022 года, а не текущего
• Срок исковой давности — 3 года с момента страхового случая (для полисов битуах сиуди, заключённых или продлённых после 25.11.2020, — 5 лет); кроме того, каждый месячный платёж считается отдельным требованием, поэтому случай ещё актуален

Где проверить, есть ли полис:

1. Важно не путать: программы 'Леумит Захав' и 'Леумит Кесеф' — это шабан (дополнительные медицинские услуги), другой продукт. Битуах сиуди — отдельная коллективная страховка, её наличие проверяют отдельно
2. В личном кабинете на сайте Леумит (leumit.co.il) — раздел 'дополнительных страховок'
3. На государственном сайте Хар а-Битуах (harb.cma.gov.il) — все ваши полисы
4. По одному звонку — мы проверим за вас

Битуах сиуди членов всех четырёх касс, включая Леумит, работает по единым условиям, установленным регулятором (с 2016 года); у каждой кассы — свой полис и свой страховщик (для Леумит — Менора Мивтахим). Действующие суммы — с 1.1.2024; они зависят от возраста присоединения к страховке:

Уход на дому (фиксированное пособие):

• Присоединение до 49 лет: 5,000 шек./мес.
• Присоединение 50-59 лет: 4,100 шек./мес.
• Присоединение 60+ лет: 3,200 шек./мес.

Пребывание в учреждении (возмещение до 80% фактической стоимости):

• Присоединение до 49 лет: до 10,000 шек./мес.
• Присоединение 50-59 лет: до 6,500 шек./мес.
• Присоединение 60+ лет: до 4,500 шек./мес.

Период выплат: до 5 лет (60 месяцев). Период ожидания: 60 дней.

(единая коллективная программа купот холим, суммы с 1.1.2024, привязаны к индексу; точные суммы — в полисе)

Особое правило для давних застрахованных: по единым условиям для тех, кто был застрахован в коллективном битуах сиуди касс уже на 30.6.2016, с тех пор оставался застрахован непрерывно и присоединился к «Леумит Сиуд» в возрасте 60–64 лет, возраст присоединения для расчёта пособия считается 59 — то есть 4,100 шек./мес. дома и до 6,500 шек./мес. в учреждении.

Что изменилось при продлении программы с 1.1.2024:

Пособие по уходу на дому снизилось: 5,500 / 4,500 / 3,500 → 5,000 / 4,100 / 3,200 шек./мес. (по возрасту присоединения). К случаям, возникшим до продления, применяются условия, действовавшие на дату страхового случая.

Двойные полисы:

Если у вас параллельно с Леумит есть частный полис в Мигдаль, Клаль или другой компании — каждый выплачивает независимо. Это законно и встречается. По нашему опыту, у заметной доли клиентов из Леумит обнаруживается такой двойной полис, о котором они не знали до проверки.

Условия наступления страхового случая в Леумит — стандартные для коллективных полисов:

Вариант 1: функциональные ограничения (тест ADL).

Для страховых случаев с 1.1.2025 нужно не справляться самостоятельно с существенной частью (не менее 50%) минимум 4 из 6 базовых действий — или 3, если одно из них — контроль сфинктеров. Для случаев, возникших до 1.1.2025, действует прежний порог — 3 из 6. Шесть действий:

1. Подъём и укладывание (с кровати, со стула)
2. Одевание и раздевание
3. Мытьё
4. Еда и питьё
5. Контроль сфинктеров
6. Передвижение (самостоятельное использование трости или ходунков ограничением не считается)

Вариант 2: когнитивные нарушения (тшуш нефеш).

Деменция, болезнь Альцгеймера, последствия инсульта с когнитивными нарушениями, другие состояния со снижением памяти, ориентации и суждений. Одного диагноза недостаточно: нужно заключение врача-специалиста в соответствующей области о когнитивном нарушении, при котором требуется присмотр большую часть суток.

А если человек лежачий или парализован?

Отдельного «третьего пути» в полисе касс нет: лежачее состояние или паралич обычно означают ограничения сразу в нескольких базовых действиях, и право на выплаты определяется по тому же тесту ADL.

Подтверждающие документы:

• Заключения специалистов (невролог, гериатр, психиатр, кардиолог)
• Тест ADL от эрготерапевта
• Тесты MMSE и MoCA на родном языке
• Эпикризы и выписки
• Документы Битуах Леуми (если получаете гимлат сиуд)

Если застрахованный живёт дома: с 1.1.2025 выплаты производятся при условии письменного подтверждения, что он фактически получает личный уход большую часть суток — от наёмного помощника или от члена семьи. Подходят, например: решение Битуах Леуми о гимлат сиуд в объёме ухода большую часть суток; расчётный лист или договор с компанией по уходу; если таких документов нет — аффидевит (тацхир) члена семьи, который сам ухаживает. Подтверждение предоставляется периодически, не чаще одного раза в год.

Особенность для русскоязычных: когнитивные тесты стоит проводить на родном языке пациента (валидированная версия): тест на иврите для русскоязычного пациента может занижать результаты, и на это можно указать при обжаловании. При этом по условиям полиса решающее значение имеет заключение врача-специалиста в соответствующей области о том, что нарушение требует присмотра большую часть суток.

1. Меньшая частота прецедентов.

Леумит — наименьшая по числу членов касса, поэтому в открытых источниках меньше информации о специфике рассмотрения заявок именно по Леумит. Это не означает худшие условия — рынок коллективных полисов в целом унифицирован.

2. Возможные задержки.

Из-за меньшего объёма дел страховые могут обрабатывать заявки Леумит медленнее, чем заявки Клалит/Маккаби. По нашему опыту — 3-5 месяцев против 2-3 в больших кассах.

3. Документы — заказным письмом.

Прямая отправка в страховую компанию заказным письмом с подтверждением вручения — критично. Часто Леумит как касса служит лишь посредником, и документы могут 'застревать' между сторонами.

4. Обжалование отказа — стандартный процесс.

При отказе процедура обжалования та же, что и в других кассах: запрос письменного обоснования, дополнительные медицинские заключения, обоснованная апелляция, при повторном отказе — жалоба омбудсмену по страхованию Минфина.

5. Языковая поддержка.

Для русскоязычных пациентов: настаивайте на тестах на русском, запрашивайте переводчика при визите оценщика, переводите медицинские документы на иврит при необходимости.

Шаг 1. Подтвердить наличие полиса.

Через сайт Леумит или Хар а-Битуах. Помните: битуах сиуди — отдельная страховка, наличие программ 'Леумит Захав' или 'Леумит Кесеф' (шабан — дополнительные медуслуги) само по себе не означает, что она у вас есть, — проверяйте раздел страховок.

Шаг 2. Установить дату возникновения состояния.

По медицинским документам найдите самое раннее упоминание функциональных ограничений. Это определит:

• Кому подавать (если был тендер на смену страховщика)
• Какие условия полиса применять
• Размер ретроактивных выплат

Шаг 3. Собрать медицинский пакет.

• Эпикризы за 2-3 года
• Заключения специалистов с описанием функциональных ограничений
• Тесты ADL, MMSE, MoCA
• Письма семейного врача
• Документы Битуах Леуми (часы ухода / гимла)

Шаг 4. Подать в правильную страховую.

Не через Леумит как кассу, а напрямую в страховую компанию по дате возникновения. Заказным письмом, с копией в Леумит для координации.

Шаг 5. Сопровождать процесс.

• Подготовиться к визиту функционального оценщика (дневник наблюдений)
• Отслеживать сроки: в течение 30 дней с момента получения всех необходимых документов страховая обязана дать решение или направить мотивированное уведомление о продолжении проверки (далее — обновления не реже чем раз в 90 дней)
• При нарушении этих сроков без обоснования — жалоба омбудсмену

Шаг 6. При отказе — обжалование.

По нашему опыту, значительная часть отказов отменяется при правильной подготовке апелляции. Не сдавайтесь после первого отказа.