אילו סכומים אפשר לקבל מביטוח סיעודי

גובה הקצבה החודשית קבוע בפוליסה וצמוד למדד; בפוליסות הקופות הסכומים נקבעים בהוראות הרגולטור ויכולים להשתנות — כך, מ-1.1.2024 הם הופחתו. הטווחים לפי סוג הפוליסה:

ביטוח סיעודי של קופות החולים — תוכנית קבוצתית אחידה בכל ארבע הקופות (הסכומים בתוקף מ-1.1.2024, צמודים למדד; הסכומים המדויקים — בפוליסה). בכל קופה קיימת תוכנית סיעוד אחת: בכללית — ״סיעודי מושלם פלוס״ (המבטחת: הראל), במכבי — ״מכבי סיעודי״ (מנורה החל מ-1.1.2024; מקרים שאירעו עד 31.12.2023 ממשיכים להיות מטופלים בהפניקס), במאוחדת ובלאומית — באמצעות מנורה. הקצבה נקבעת לפי הגיל בעת ההצטרפות לביטוח: - טיפול בבית (קצבה חודשית קבועה): הצטרפות עד גיל 49 — 5,000 ש״ח; בגילאי 50-59 — 4,100 ש״ח; מגיל 60 — 3,200 ש״ח - שהות במוסד סיעודי (שיפוי של עד 80% מהעלות בפועל): הצטרפות עד גיל 49 — עד 10,000 ש״ח; בגילאי 50-59 — עד 6,500 ש״ח; מגיל 60 — עד 4,500 ש״ח - תקופת תשלום מרבית: 60 חודשים (5 שנים); תקופת המתנה: 60 יום

שימו לב: תוכניות שב״ן כמו ״מושלם זהב״ או ״מכבי שלי״ הן שירותי בריאות נוספים — מוצר נפרד שאינו ביטוח סיעודי.

פוליסות דרך מקום עבודה / קבוצתיות: - הסכום נקבע בהסכם הקבוצתי (ועד, מעסיק) — יש לבדוק אותו בפוליסה

פוליסות פרטיות (מנורה, כלל, הפניקס, מגדל, הראל): - הסכום נקבע בתנאי הפוליסה הספציפית

גובה התשלום אינו תלוי בשימוש שעושים בכסף — לא משנה אם המשפחה שכרה מטפל סיעודי, או דואגת בכוחות עצמה. הקצבה משולמת ישירות למבוטח. עם זאת, בפוליסות הקופות, מ-1.1.2025 הקצבה למבוטח השוהה בביתו משולמת בכפוף להמצאת אישור בכתב שהוא מסתייע בפועל בטיפול אישי ברוב שעות היממה — באמצעות מטפל או באמצעות בן משפחה (למשל אישור מביטוח לאומי על זכאות לגמלת סיעוד בהיקף של רוב שעות היממה, תלוש שכר או הסכם עם חברת סיעוד, ואם אין אפשרות — תצהיר של קרוב משפחה שמעניק את הטיפול). את האישור ממציאים מעת לעת, ולכל היותר פעם בשנה.

החלק שלעיתים מתפספס בתביעה הוא התשלום הרטרואקטיבי. אם המצב המזכה בקצבה התקיים לפני הגשת התביעה, חברת הביטוח מחויבת לפצות גם על אותה תקופה — החל מתום תקופת ההמתנה ובכפוף לתקופת ההתיישנות.

איך מחשבים: - מועד היווצרות המצב (לפי תיעוד רפואי) → מועד תחילת התשלום - מספר החודשים מתום תקופת ההמתנה (בתוכנית הקופות — 60 יום ממקרה הביטוח) ועד תחילת התשלום × הקצבה החודשית = הסכום הרטרואקטיבי

טווחים אינדיקטיביים (להמחשה בלבד, בהתאם לגובה הקצבה): - פיגור של 6 חודשים: כ-30,000-40,000 ש״ח - פיגור של 12 חודשים: כ-60,000-80,000 ש״ח - פיגור של 18-24 חודשים: כ-90,000-160,000 ש״ח - כשהמשפחה לא ידעה על הפוליסה במשך שנים: עד 250,000 ש״ח ומעלה

תקופת ההתיישנות בישראל: 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח (סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981); בפוליסות ביטוח סיעודי שנכרתו או חודשו החל מ-25.11.2020 — 5 שנים. בביטוח סיעודי כל תשלום חודשי נחשב לעילת תביעה נפרדת, ולכן גם בפנייה מאוחרת ניתן לרוב לתבוע את התשלומים עבור השנים האחרונות ואת התשלומים השוטפים. חשוב לדעת: את מרוץ ההתיישנות עוצרת רק הגשת תביעה לבית משפט — מכתבים וערעורים לחברת הביטוח אינם עוצרים אותו.

מספר גורמים קובעים את הסכום הסופי:

1. סוג הפוליסה. פוליסות פרטיות ופוליסות קבוצתיות דרך מקום עבודה נבדלות בסכומיהן מהתוכנית הקבוצתית של קופות החולים; בתוכנית הקופות הסכום נקבע לפי הגיל בעת ההצטרפות.

2. גובה הפרמיה בעת הרכישה (בפוליסות פרטיות). ככל שהתשלום החודשי לפוליסה היה גבוה יותר — כך גם הקצבה הצפויה.

3. דרגת המצב. רוב הפוליסות משלמות סכום מלא כשמאושר מספר פעולות ה-ADL הנדרש בפוליסה (בפוליסות הקופות מ-1.1.2025 — 4 מתוך 6, או 3 אם אחת מהן שליטה בסוגרים). חלקן מדורגות: חלק מהסכום במספר מגבלות קטן יותר — התנאים המדויקים תלויים בפוליסה.

4. גיל ההצטרפות לפוליסה. ככל שהפוליסה נרכשה מוקדם יותר — לרוב התנאים טובים יותר.

5. כרונולוגיה רפואית מדויקת. תיעוד מסודר של מועד היווצרות המצב הוא המפתח למיצוי התשלום הרטרואקטיבי.

תקופת התשלום תלויה בסוג הפוליסה — לאחר אישור התביעה, התשלומים החודשיים נמשכים עד לתום תקופת הזכאות, ללא צורך להגיש תביעה מחדש מדי שנה.

התוכנית הקבוצתית של קופות החולים: תקופת התשלום המרבית היא 60 חודשים (5 שנים).

פוליסות לכל החיים: בחלק מהפוליסות, בעיקר פוליסות פרטיות ותיקות, התשלומים נמשכים כל עוד מתקיים המצב הסיעודי. חברת הביטוח רשאית לבצע בדיקות מצב תקופתיות (בהתאם לתנאי הפוליסה). כל עוד המצב לא השתפר משמעותית — התשלומים ממשיכים.

תנאים להפסקת התשלום: - מיצוי תקופת התשלום המרבית הקבועה בפוליסה - שיפור משמעותי במצב (טעון הוכחה מצד חברת הביטוח) - פטירת המבוטח - הפסקת תשלום הפרמיות עוד לפני תחילת התביעה

חישובים אינדיקטיביים להמחשה בלבד — הפרטים שונו:

תרחיש א׳: בן 65, דמנציה המחייבת השגחה ברוב שעות היממה, התוכנית הקבוצתית ״מכבי סיעודי״ (הצטרף לפני גיל 49) - חודשי: 5,000 ש״ח - רטרואקטיבי (6 חודשים): 30,000 ש״ח - שנה ראשונה: 90,000 ש״ח - 5 שנים (תקרת התוכנית — 60 חודשים): כ-300,000 ש״ח

תרחיש ב׳: בת 72, תוצאות שבץ, פוליסה דרך מקום עבודה - חודשי: 6,500 ש״ח - רטרואקטיבי (18 חודשים): 117,000 ש״ח - שנה ראשונה: 195,000 ש״ח - 5 שנים: כ-507,000 ש״ח

תרחיש ג׳: בן 49, מחלת פרקינסון, שתי פוליסות (בנק + עבודה) - חודשי (משתי הפוליסות): 9,000 ש״ח - רטרואקטיבי (8 חודשים): 72,000 ש״ח - שנה ראשונה: 180,000 ש״ח - 10 שנים: כ-1,080,000 ש״ח

כאשר המצב מאומת והפוליסה / פוליסות פעילות — מדובר בסכומים משמעותיים לאורך תקופת הזכאות.