אילו סכומים אפשר לקבל מביטוח סיעודי

גובה הקצבה החודשית קבוע בפוליסה ובדרך כלל אינו משתנה (פרט להצמדה למדד). הטווחים לפי סוג הפוליסה:

ביטוח סיעודי של קופות החולים — תוכנית קבוצתית אחידה בכל ארבע הקופות (הסכומים בתוקף מ-1.1.2024, צמודים למדד; הסכומים המדויקים — בפוליסה). בכל קופה קיימת תוכנית סיעוד אחת: בכללית — ״סיעודי מושלם פלוס״ (המבטחת: הראל), במכבי — ״מכבי סיעודי״ (מנורה החל מ-1.1.2024; מקרים שאירעו עד 31.12.2023 ממשיכים להיות מטופלים בהפניקס), במאוחדת ובלאומית — באמצעות מנורה. הקצבה נקבעת לפי הגיל בעת ההצטרפות לביטוח: - טיפול בבית (קצבה חודשית קבועה): הצטרפות עד גיל 49 — 5,000 ש״ח; בגילאי 50-59 — 4,100 ש״ח; מגיל 60 — 3,200 ש״ח - שהות במוסד סיעודי (שיפוי של עד 80% מהעלות בפועל): הצטרפות עד גיל 49 — עד 10,000 ש״ח; בגילאי 50-59 — עד 6,500 ש״ח; מגיל 60 — עד 4,500 ש״ח - תקופת תשלום מרבית: 60 חודשים (5 שנים); תקופת המתנה: 60 יום

שימו לב: תוכניות שב״ן כמו ״מושלם זהב״ או ״מכבי שלי״ הן שירותי בריאות נוספים — מוצר נפרד שאינו ביטוח סיעודי.

פוליסות דרך מקום עבודה / קבוצתיות: - ועדים גדולים וחברות גדולות: לרוב 5,000-8,000 ש״ח לחודש, בהתאם להסכם הקבוצתי - פוליסות הסתדרות: לרוב 4,000-6,500 ש״ח לחודש, בהתאם לתנאי הפוליסה

פוליסות פרטיות (מנורה, כלל, הפניקס, מגדל, הראל): - בהתאם לתנאי הרכישה: 3,000-10,000 ש״ח לחודש, בהתאם לתנאי הפוליסה

גובה התשלום אינו תלוי בשימוש שעושים בכסף — לא משנה אם המשפחה שכרה מטפל סיעודי, או דואגת בכוחות עצמה. הקצבה משולמת ישירות למבוטח.

החלק שלעיתים מתפספס בתביעה הוא התשלום הרטרואקטיבי. אם המצב המזכה בקצבה התקיים לפני הגשת התביעה, חברת הביטוח מחויבת לפצות על אותה תקופה.

איך מחשבים: - מועד היווצרות המצב (לפי תיעוד רפואי) → מועד תחילת התשלום - מספר חודשים בין שני התאריכים × הקצבה החודשית = הסכום הרטרואקטיבי

טווחים אינדיקטיביים (להמחשה בלבד, בהתאם לגובה הקצבה): - פיגור של 6 חודשים: כ-30,000-40,000 ש״ח - פיגור של 12 חודשים: כ-60,000-80,000 ש״ח - פיגור של 18-24 חודשים: כ-90,000-160,000 ש״ח - כשהמשפחה לא ידעה על הפוליסה במשך שנים: עד 250,000 ש״ח ומעלה

תקופת ההתיישנות בישראל: 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח (סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981); בפוליסות ביטוח סיעודי שנכרתו או חודשו החל מ-25.11.2020 — 5 שנים. בביטוח סיעודי כל תשלום חודשי נחשב לעילת תביעה נפרדת, ולכן גם בפנייה מאוחרת ניתן לרוב לתבוע את התשלומים עבור השנים האחרונות ואת התשלומים השוטפים. חשוב לדעת: את מרוץ ההתיישנות עוצרת רק הגשת תביעה לבית משפט — מכתבים וערעורים לחברת הביטוח אינם עוצרים אותו.

מספר גורמים קובעים את הסכום הסופי:

1. סוג הפוליסה. פוליסות פרטיות ופוליסות קבוצתיות דרך מקום עבודה נבדלות בסכומיהן מהתוכנית הקבוצתית של קופות החולים; בתוכנית הקופות הסכום נקבע לפי הגיל בעת ההצטרפות.

2. גובה הפרמיה בעת הרכישה. ככל שהתשלום החודשי לפוליסה היה גבוה יותר — כך גם הקצבה הצפויה.

3. דרגת המצב. רוב הפוליסות משלמות סכום מלא באישור 3 מתוך 6 פעולות ADL. חלקן מדורגות: 100% ב-3-4 פעולות, 50% ב-2 פעולות.

4. גיל ההצטרפות לפוליסה. ככל שהפוליסה נרכשה מוקדם יותר — לרוב התנאים טובים יותר.

5. כרונולוגיה רפואית מדויקת. תיעוד מסודר של מועד היווצרות המצב הוא המפתח למיצוי התשלום הרטרואקטיבי.

תקופת התשלום תלויה בסוג הפוליסה — לאחר אישור התביעה, התשלומים החודשיים נמשכים עד לתום תקופת הזכאות, ללא צורך להגיש תביעה מחדש מדי שנה.

התוכנית הקבוצתית של קופות החולים: תקופת התשלום המרבית היא 60 חודשים (5 שנים).

פוליסות לכל החיים: בחלק מהפוליסות, בעיקר פוליסות פרטיות ותיקות, התשלומים נמשכים כל עוד מתקיים המצב הסיעודי. חברת הביטוח רשאית לבצע בדיקות מצב תקופתיות (בהתאם לתנאי הפוליסה). כל עוד המצב לא השתפר משמעותית — התשלומים ממשיכים.

תנאים להפסקת התשלום: - מיצוי תקופת התשלום המרבית הקבועה בפוליסה - שיפור משמעותי במצב (טעון הוכחה מצד חברת הביטוח) - פטירת המבוטח (אם כי בחלק מהפוליסות הזכאות עוברת לבן/בת הזוג בנסיבות מסוימות) - הפסקת תשלום הפרמיות עוד לפני תחילת התביעה

חישובים אינדיקטיביים להמחשה בלבד — הפרטים שונו:

תרחיש א׳: בן 65, דמנציה מוקדמת, התוכנית הקבוצתית ״מכבי סיעודי״ (הצטרף לפני גיל 49) - חודשי: 5,000 ש״ח - רטרואקטיבי (6 חודשים): 30,000 ש״ח - שנה ראשונה: 90,000 ש״ח - 5 שנים (תקרת התוכנית — 60 חודשים): כ-300,000 ש״ח

תרחיש ב׳: בת 72, תוצאות שבץ, פוליסה דרך מקום עבודה - חודשי: 6,500 ש״ח - רטרואקטיבי (18 חודשים): 117,000 ש״ח - שנה ראשונה: 195,000 ש״ח - 5 שנים: כ-507,000 ש״ח

תרחיש ג׳: בן 49, מחלת פרקינסון, שתי פוליסות (בנק + עבודה) - חודשי (משתי הפוליסות): 9,000 ש״ח - רטרואקטיבי (8 חודשים): 72,000 ש״ח - שנה ראשונה: 180,000 ש״ח - 10 שנים: כ-1,080,000 ש״ח

כאשר המצב מאומת והפוליסה / פוליסות פעילות — מדובר בסכומים משמעותיים לאורך תקופת הזכאות.