ביטוח סיעודי בדמנציה ובמחלת אלצהיימר

כל סוגי הדמנציה הם עילה לתביעה:

• מחלת אלצהיימר (כל שלב — מוקדם, בינוני, מתקדם)
• דמנציה וסקולרית (לאחר שבץ, בעקבות איסכמיה כרונית)
• דמנציה עם גופיפי לוי
• דמנציה פרונטוטמפורלית (מחלת פיק)
• דמנציה מעורבת (אלצהיימר + וסקולרית)
• דמנציה במחלת פרקינסון
• דמנציה בעקבות HIV, חבלת ראש, או אטיולוגיות אחרות

גם הפרעה נוירוקוגניטיבית ללא אבחנת ״דמנציה״ פורמלית עשויה להיות עילה לתביעה — אם היא מאומתת על ידי בדיקות נוירופסיכולוגיות וחוות דעת מומחה, ואם היא מגבילה באופן משמעותי את העצמאות. זה כולל את הפרעה קוגניטיבית קלה (MCI) במקרים מתקדמים.

חשוב: האבחנה חייבת להיות מאומתת על ידי נוירולוג, פסיכיאטר או גריאטר. חוות דעת של רופא משפחה לבדה אינה מספיקה כמסמך יחיד.

מסמכי חובה:

1. חוות דעת מומחה תחומי — נוירולוג, פסיכיאטר או גריאטר. עם ציון ברור של: אבחנה לפי ICD (F00-F03 לדמנציות, G30 לאלצהיימר), שלב המחלה, פרוגנוזה והמלצות.

2. בדיקות תפקוד קוגניטיבי: - MMSE (Mini-Mental State Examination) — סולם של 30 נקודות; אבחנת דמנציה בדרך כלל בציון נמוך מ-24 - MoCA (Montreal Cognitive Assessment) — סולם של 30 נקודות; ציון נמוך מ-26 מצביע על הפרעה

1. חוות דעת רופא משפחה עם תיאור של שינויים בהתנהגות ובעצמאות.

1. רצוי: MRI או CT של המוח עם סימני אטרופיה (אופייני לאלצהיימר).

מסמכים מועילים נוספים:

• יומן תצפיות של בני המשפחה: מה שוכח המבוטח, היכן מתבלבל, מה חוזר על עצמו
• תיעוד ממרכז יום או דיור מוגן (אם נמצא במסגרת)
• היסטוריית טיפול תרופתי: Aricept, Reminyl, Exelon, Ebixa
• תוצאות בדיקה נוירופסיכולוגית מלאה (אם בוצעה)

מי מגיש את התביעה: אם המבוטח אינו מסוגל לחתום על מסמכים בכוחות עצמו עקב דמנציה מתקדמת, התביעה מוגשת על ידי נציג מוסמך. זה יכול להיות:

• אפוטרופוס — ממונה על ידי בית משפט
• מיופה כוח לפי ייפוי כוח מתמשך שנערך לפני תחילת הירידה הקוגניטיבית
• בהיעדר ייפוי כוח — בן משפחה הפועל ״מתוקף הצורך״, עם הסדרה פורמלית מאוחרת

מאפייני ההליך:

1. ביקור המעריך עלול להיות פורמלי בלבד. המעריך לעיתים רואה אדם שנראה ״תקין״ ועונה על שאלות פשוטות. חשוב שבן משפחה ילווה את הביקור, יחזיק את כל המסמכים בהישג יד ויסביר את ההגבלות האמיתיות בחיי היום-יום.

1. אל תסתירו ״רגעים טובים״. דמנציה מתקדמת עם תנודות. יש שעות שבהן המבוטח נראה כמעט תקין. הסבירו למעריך שמדובר באפיזודות, ושבחיי היום-יום נדרשת תמיכה רציפה.

3. תארו את הקשיים האופייניים: - לא זוכר איך משתמשים בכיריים או בקומקום - מתבלבל במקומות מוכרים - אינו מזהה בני משפחה או מבלבל ביניהם - אינו מתמודד עם פעולות פיננסיות פשוטות - אינו זוכר אם אכל בבוקר - חוזר שוב ושוב על אותן שאלות

ביטוח סיעודי פרטי וגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי הם שני מסלולים שונים לחלוטין — הם אינם תחליף זה לזה ואין ביניהם קיזוז. במקרים רבים מגיעים לאדם הסובל מדמנציה תשלומים משני המסלולים במקביל.

מה ההבדל המעשי:

• הקצבה הפרטית משולמת בכסף ישירות למבוטח (או לאפוטרופוס שלו), ואפשר להשתמש בה לכל מטרה
• גמלת הסיעוד מביטוח לאומי מוגשת בעיקר כשירות בעין (שעות מטפל), אם כי ב-2018 נוספה גם אפשרות לקבל אותה כסכום כסף

אם חברת הביטוח דורשת ויתור על תשלומים אחרים — זו דרישה לא חוקית. חברת הביטוח אינה רשאית להתנות תשלום בוויתור על גמלת ביטוח לאומי, על קצבת זקנה או על כל זכות אחרת. במקרה כזה אפשר לפנות אל הממונה על שוק ההון במשרד האוצר.

במקרים רבים המשפחה פונה לתביעה רק שנה-שנתיים אחרי שהמצב התפקודי הצדיק זאת. זה קורה בעיקר כי:

• המשפחה לא יודעת על קיום פוליסת ביטוח סיעודי פעילה
• הירידה הקוגניטיבית התפתחה בהדרגה והמשפחה הסתגלה לכך
• המבוטח עצמו התנגד לפנייה לבדיקות

תקופת ההתיישנות בישראל: 3 שנים מיום היווצרות הזכאות.

מה קובע את מועד היווצרות הזכאות בדמנציה:

• מועד אבחון רשמי בתיק הרפואי
• ציוני MMSE/MoCA היסטוריים שמתעדים ירידה קוגניטיבית
• אישור גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי (לעיתים קרובות הוכחה טובה)
• תיעוד אשפוזים בעקבות בלבול או נדידה
• תיעוד תחילת טיפול במעכבי כולין-אסטראז

תשלומים רטרואקטיביים בדמנציה לרוב מגיעים לעשרות אלפי שקלים. כשמדובר במבוטח עם יותר מפוליסה אחת בו-זמנית (למשל הראל דרך כללית + פוליסת בנק) — הסכומים יכולים להגיע גם למאות אלפים.